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Veuillez saisir votre nom tel qu'il apparaît sur votre carte d'identité ou votre passeport, sans accents ou caractères spéciaux.
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Veuillez saisir votre prénom tel qu'il apparaît sur votre carte d'identité ou votre passeport, sans accents ou caractères spéciaux.
Champ non valide
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Veuillez saisir votre adresse (n° et nom de la rue) sans accents ou caractères spéciaux, sur 32 caractères maximum.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir votre complément d'adresse (Etage, Appartement, Bâtiment) sans accents ou caractères spéciaux, sur 32 caractères maximum.
Champ non valide
Saisissez le code postal de votre ville sur 5 chiffres. Si vous habitez à l'étranger, saisissez « 99999 ».
Le code postal saisi est invalide
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Champ non valide
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Veuillez saisir votre ville de résidence, sans accents ou caractères spéciaux.
Champ non valide
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Veuillez saisir votre date de naissance au format JJ/MM/AAAA (exemple : 14/07/1971).
Champ date invalide, veuillez respecter le format JJ/MM/AAAAA
Ce champ est obligatoire.
Vous ne pouvez pas faire de demande de souscription si vous n'êtes pas âgé de 18 ans ou plus.
La date de naissance que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Veuillez saisir une date inférieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
La date doit être postérieure à la date du jour
La date saisie est erronée.
/ /
Veuillez saisir votre date de naissance au format JJ/MM/AAAA (exemple : 14/07/1971).
Champ date invalide, veuillez respecter le format JJ/MM/AAAAA
Ce champ est obligatoire.
Vous ne pouvez pas faire de demande de souscription si vous n'êtes pas âgé de 18 ans ou plus.
La date de naissance que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Veuillez saisir une date inférieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
La date doit être postérieure à la date du jour
La date saisie est erronée.
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Un n° de téléphone portable (10 chiffres) est nécessaire pour vous contacter et faciliter le traitement de votre dossier. Il est indispensable pour la signature éléctronique.
Veuillez saisir un numéro de téléphone composé de 10 chiffres (commençant par 06 ou 07)
Veuillez saisir au moins un numéro de téléphone.

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Veuillez saisir un numéro de téléphone fixe composé de 10 chiffres. Un numéro de téléphone est nécessaire pour vous contacter et faciliter le traitement de votre dossier.
Veuillez saisir un numéro de téléphone composé de 10 chiffres commençant par 0 et ne commençant pas par 06 ou 07.
Veuillez saisir au moins un numéro de téléphone.
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Veuillez sélectionner votre situation familiale.
Veuillez choisir une situation familiale cohérente avec votre civilité.
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Veuillez sélectionner votre département de naissance. Si vous êtes né à l'étranger, sélectionnez « 99-Etranger ».
Champ non valide
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Veuillez sélectionner votre ville de naissance dans la liste.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir votre ville de naissance.
Champ non valide
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Veuillez sélectionner votre pays de naissance dans la liste.
Champ non valide
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Veuillez sélectionner votre nationalité dans la liste.
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Veuillez sélectionner le nombre d'enfants à charge dans le foyer.
Champ non valide
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Votre logement
Veuillez choisir votre type de logement dans la liste.
Champ non valide
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Votre profession
Veuillez choisir votre profession dans la liste.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir la date de début de votre contrat de travail (au format AAAA).
Veuillez utiliser le format de date: AAAA. Par exemple 2006.
Ce champ est obligatoire.
La date de début ne peut pas être supérieure à la date du jour.
La date de début de contrat ne peut être inférieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
Veuillez choisir votre type de contrat dans la liste
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir la date de fin de votre contrat (au format JJ/MM/AAAA)
Veuillez utiliser le format de date : JJ/MM/AAAA. Par exemple 17/03/2020 pour le 17 mars 2020.
Ce champ est obligatoire.
Vous ne pouvez pas faire de demande de souscription si vous n'êtes pas âgé de 18 ans ou plus.
La date de naissance que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Veuillez saisir une date inférieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
La date doit être postérieure à la date du jour
La date saisie est erronée.
La date que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
/ /
Veuillez saisir la date de fin de votre contrat (au format JJ/MM/AAAA)
Veuillez utiliser le format de date : JJ/MM/AAAA. Par exemple 17/03/2020 pour le 17 mars 2020.
Ce champ est obligatoire.
Vous ne pouvez pas faire de demande de souscription si vous n'êtes pas âgé de 18 ans ou plus.
La date de naissance que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Veuillez saisir une date inférieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
La date doit être postérieure à la date du jour
La date saisie est erronée.
La date que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Ancienneté bancaire
Veuillez saisir la date depuis laquelle votre banque principale gère vos comptes (au format AAAA).
Veuillez utiliser le format de date: AAAA. Par exemple 2006.
Ce champ est obligatoire.
La date de début ne peut pas être supérieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
Identité du conjoint
La civilité de votre conjoint ne correspond pas à la situation familiale déclarée.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nom de votre conjoint tel qu'il apparaît sur sa carte d'identité ou son passeport, et sans accents ou caractères spéciaux.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le prénom de votre coinjoint tel qu'il apparaît sur sa carte d'identité ou son passeport, et sans accents ou caractères spéciaux.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir la date de naissance de votre conjoint au format JJ/MM/AAAA (exemple : 09/12/1976).
Champ date invalide, veuillez respecter le format JJ/MM/AAAAA
Ce champ est obligatoire.
Vous ne pouvez pas faire de demande de souscription si vous n'êtes pas âgé de 18 ans ou plus.
La date de naissance que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Veuillez saisir une date inférieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
La date doit être postérieure à la date du jour
La date saisie est erronée.
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Veuillez saisir la date de naissance de votre conjoint au format JJ/MM/AAAA (exemple : 09/12/1976).
Champ date invalide, veuillez respecter le format JJ/MM/AAAAA
Ce champ est obligatoire.
Vous ne pouvez pas faire de demande de souscription si vous n'êtes pas âgé de 18 ans ou plus.
La date de naissance que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Veuillez saisir une date inférieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
La date doit être postérieure à la date du jour
La date saisie est erronée.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner le pays de naissance de votre conjoint dans la liste.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez choisir la nationalité de votre conjoint dans la liste.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Je souhaite bénéficier d'une 2ème carte GRATUITE pendant un an pour mon conjoint
Veuillez indiquer votre souhait pour le choix du code secret.
Veuillez saisir un numéro de téléphone fixe composé de 10 chiffres. Un numéro de téléphone est nécessaire pour vous contacter et faciliter le traitement de votre dossier.
Veuillez saisir un numéro de téléphone composé de 10 chiffres commençant par 0 et ne commençant pas par 06 ou 07.
Un n° de téléphone portable (10 chiffres) est nécessaire pour vous contacter et faciliter le traitement de votre dossier. Il est indispensable pour la signature éléctronique.
Veuillez saisir un numéro de téléphone composé de 10 chiffres (commençant par 06 ou 07).
Ce champ est obligatoire.
Complément d'identité du co-emprunteur
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez choisir votre type de logement dans la liste.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir l'adresse (n° et nom de la rue) sans accents ou caractères spéciaux, sur 32 caractères maximum.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le complément d'adresse (Etage, Appartement, Bâtiment) sans accents ou caractères spéciaux, sur 32 caractères maximum.
Champ non valide
Saisissez le code postal de la ville sur 5 chiffres. Si votre co-emprunteur habite à l'étranger, saisissez « 99999 ».
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
La date de début ne peut pas être supérieure à la date du jour.
La date de début de contrat ne peut être inférieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Vous ne pouvez pas faire de demande de souscription si vous n'êtes pas âgé de 18 ans ou plus.
La date de naissance que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Veuillez saisir une date inférieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
La date doit être postérieure à la date du jour
La date saisie est erronée.
La date que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
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Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Vous ne pouvez pas faire de demande de souscription si vous n'êtes pas âgé de 18 ans ou plus.
La date de naissance que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Veuillez saisir une date inférieure à la date du jour.
La date doit être postérieure à celle de votre 16 ième anniversaire.
La date doit être postérieure à la date du jour
La date saisie est erronée.
La date que vous avez renseignée semble inexacte. Veuillez vérifier la date saisie.
Vos ressources mensuelles en euros
Pensez à déclarer le montant précis de vos revenus car un justificatif vous sera demandé. Indiquez « 0 » si vous n’en percevez pas. Les revenus non justifiés ne pourront pas être pris en compte.
Xmois
Veuillez saisir votre salaire net mensuel.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nombre de mois sur lequel votre salaire annuel est réparti. Si vous êtes en CDD ou interim, sélectionnez 12 mois sauf si vous bénéficiez d'un 13ème mois, 14ème mois, etc ...
Xmois
Veuillez saisir le montant mensuel de vos revenus.
Votre salaire, revenu ou pension ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nombre de mois sur lequel votre salaire annuel est réparti. Si vous êtes en CDD ou interim, sélectionnez 12 mois sauf si vous bénéficiez d'un 13ème mois, 14ème mois, etc ...
Xmois
Veuillez saisir le montant mensuel de vos revenus. Si vous êtes médecin salarié, indiquez votre Salaire net mensuel.
Votre salaire, revenu ou pension ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nombre de mois sur lequel votre salaire annuel est réparti. Si vous êtes en CDD ou interim, sélectionnez 12 mois sauf si vous bénéficiez d'un 13ème mois, 14ème mois, etc ...
Xmois
Veuillez saisir le montant mensuel de vos pensions de retraite.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nombre de mois sur lequel votre salaire annuel est réparti. Si vous êtes en CDD ou interim, sélectionnez 12 mois sauf si vous bénéficiez d'un 13ème mois, 14ème mois, etc ...
Xmois
Veuillez saisir le salaire net mensuel de votre co-emprunteur.
Votre salaire, revenu ou pension ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nombre de mois sur lequel votre salaire annuel est réparti. Si vous êtes en CDD ou interim, sélectionnez 12 mois sauf si vous bénéficiez d'un 13ème mois, 14ème mois, etc ...
Xmois
Veuillez saisir le montant mensuel des revenus de votre co-emprunteur.
Votre salaire, revenu ou pension ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nombre de mois sur lequel votre salaire annuel est réparti. Si vous êtes en CDD ou interim, sélectionnez 12 mois sauf si vous bénéficiez d'un 13ème mois, 14ème mois, etc ...
Xmois
Veuillez saisir le montant mensuel des revenus de votre co-emprunteur.
Votre salaire, revenu ou pension ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nombre de mois sur lequel votre salaire annuel est réparti. Si vous êtes en CDD ou interim, sélectionnez 12 mois sauf si vous bénéficiez d'un 13ème mois, 14ème mois, etc ...
Xmois
Veuillez saisir le montant mensuel des pensions de retraite de votre co-emprunteur.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le nombre de mois sur lequel votre salaire annuel est réparti. Si vous êtes en CDD ou interim, sélectionnez 12 mois sauf si vous bénéficiez d'un 13ème mois, 14ème mois, etc ...
Veuillez saisir le revenu net mensuel de votre conjoint.
Champ non valide
Charges (loyers, crédits ...) : Votre loyer/vos charges ne peut/peuvent pas être égal à 0
Champ non valide : les caractères spéciaux ne sont pas acceptés
Veuillez saisir le montant de vos revenus fonciers (incluant ceux de votre co-emprunteur s'il y a lieu) tels qu'ils apparaissent sur votre avis d'imposition, ramené en montant mensuel. Indiquez « 0 » si vous n'en percevez pas.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire. Si ce champ ne s'applique pas à votre situation, veuillez saisir « 0 ».
Veuillez saisir le montant des pensions alimentaires reçues (incluant celles de votre co-emprunteur s'il y a lieu) telles qu’elles apparaissent sur votre avis d'imposition, ramenées en montant mensuel. Indiquez « 0 » si vous n'en percevez pas.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire. Si ce champ ne s'applique pas à votre situation, veuillez saisir 0.
Veuillez saisir vos revenus complémentaires (exemple : APL, Allocations familiales…)
Champ non valide
Merci d’indiquer le montant de vos revenus complémentaires (exemple : APL, Allocations familiales…). Indiquez 0 € dans ce champs si vous n’avez pas de revenus complémentaires.
Vos charges mensuelles du foyer en euros
Veuillez saisir le montant mensuel de votre loyer.
Le montant de votre loyer ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le montant des mensualités de votre prêt immobilier.
Le montant de votre crédit immobilier ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le montant mensuel du loyer de votre co-emprunteur
Le montant du loyer de votre co-emprunteur ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le montant des mensualités du prêt immobilier de votre co-emprunteur.
Le montant du crédit immobilier de votre co-emprunteur ne peut être égal à 0.
Ce champ est obligatoire.
Veuillez saisir le montant des mensualités de vos crédits incluant celles de votre co-emprunteur s'il y a lieu : crédits à la consommation (y compris de FLOA Bank), crédit auto, … Indiquez « 0 » si vous n'en payez pas.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire. Si ce champ ne s'applique pas à votre situation, veuillez saisir 0.
Veuillez saisir le montant des pensions alimentaires versées (incluant celles de votre co-emprunteur s'il y a lieu). Indiquez « 0 » si vous n'en payez pas.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire. Si ce champ ne s'applique pas à votre situation, veuillez saisir 0.
Carte bancaire Casino
Option gratuite : Je souhaite faire le choix du code secret de ma carte bancaire Casino
Une fois votre dossier validé, vous recevrez un courrier vous permettant de choisir votre code secret
Veuillez indiquer votre souhait pour le choix du code secret.
Champ non valide
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Champ non valide
Assurance emprunteur
  • L'assurance emprunteur règle l'intégralité de votre solde de crédit en cas de décès ou d'invalidité.
  • Elle prend également en charge la mensualité de votre crédit en cas d'incapacité de travail et ou de perte d'emploi.
  • C'est une couverture complète qui s'adapte à votre situation.
Exemple : ce mois-ci, il vous reste 100€ de mensualités à rembourser, pour seulement 0,69€ vous êtes couvert.
Notre conseil : Nous vous recommandons d’adhérer à la Formule Décès / PTIA / ITT / PE *
* Décès, Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA), Incapacité temporaire Totale de Travail (ITT), Perte d'Emploi (PE)
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Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Assurance emprunteur
  • L'assurance emprunteur règle l'intégralité de votre solde de crédit en cas de décès.
  • C'est une couverture complète qui s'adapte à votre situation.
Exemple : ce mois-ci, il vous reste 100€ de mensualités à rembourser, pour seulement 0,69€ vous êtes couvert.
Notre conseil : Nous vous recommandons d’adhérer à la Formule Décès.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Assurance perte & vol des moyens de paiement

Protégez vos achats (casse / vol / livraison) et TOUTES les cartes bancaires et chéquiers de votre famille (fraude) pour seulement 1,99€/mois.

Etendez votre protection à TOUTES les cartes bancaires et chéquiers de votre famille (fraude, casse & vol de vos achats), pour seulement 1,99€/mois.

Je ne bénéficie pas des protections complémentaires pour toutes les cartes bancaires et chéquiers de ma famille.

Assurance Optimale : Protégez vos achats (casse / vol / livraison) et TOUTES les cartes bancaires et chéquiers de votre famille (fraude) pour seulement 1,99€/mois.

Assurance Essentielle : Protégez les achats (casse / vol / livraison) et votre carte Casino (fraude) pour seulement 0,99€/mois.

Je refuse l’assurance Perte et Vol

Champ non valide
Ce champ est obligatoire.
Champ non valide
Ce champ est obligatoire.

 Si vous le souhaitez, vous pouvez rajouter votre conjoint(e) en tant que co-emprunteur. Dans ce cas, les revenus de votre conjoint seront pris en compte pour l’étude de votre dossier. A ce titre, il / elle devra alors signer le contrat et renvoyer également les pièces justificatives adéquates pour l’étude de votre dossier. Si votre conjoint n’est pas co-emprunteur, ses revenus ne seront pas pris en compte dans l’étude de votre dossier.